Геморагічний інсульт (гіпертензивну внутрішньомозковий крововилив)

Геморагічний інсульт (гіпертензивну внутрішньомозковий крововилив)

Геморагічний інсульт (гіпертензивну внутрішньомозковий крововилив)

Геморагічний інсульт (гіпертонічне внутрішньомозковий крововилив) — поліетіологічним нозологічна форма, що характеризується переважно паренхіматозним крововиливом.

Лікування хворих з геморагічним інсультом є важливою соціальної, медичної та економічної проблемою. На частку геморагічного інсульту доводиться 8-20% всіх хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу. Захворюваність геморагічним інсультом становить 10-35 на 100 000 населення і збільшується з віком. Для цього захворювання характерна найбільш висока летальність і інвалідизація серед усіх підгруп гострих порушень мозкового кровообігу.

Летальність протягом першого місяця після крововиливу становить 30-60%, а 2/3 вижили хворих залишаються інвалідами.

Етіологія і патогенез геморагічного інсульту

Основною причиною геморагічного інсульту є гіпертонічна хвороба і пов’язана з нею микроангиопатия. Тривала артеріальна гіпертензія сприяє формуванню ліпогіаліноз, а в подальшому і фібриноїдного некрозу стінок перфорантних артерій, що характеризуються відсутністю анастомозів з іншими судинами. При підвищенні артеріального тиск відбувається розрив стінок цих судин з формуванням гематом (путаменальние, мозочкові, субкортикальні) або геморагічне просочування компонентами крові таламических і стовбурових відділів мозку через патологічно змінені судинні стінки.

Такі крововиливи називають гіпертензивними (первинними).

Значно рідше причиною внутрішньомозкових крововиливів (вторинних) є розриви судинних мальформацій, васкулопатії, крововиливи в пухлини, порушення згортання крові.

Після внутрішньомозкового крововиливу в перігематомной області знижується кровотік, проте завдяки зниженому метаболізму вона не страждає від ішемії. Продукти розпаду крововиливи викликають розвиток цітотаксіческого, а після порушення гематоенцефалічного бар’єру і вазогенного набряку. Розвивається запальна реакція, апоптоз і некроз нервової тканини в перігематомной області.

Формування перігематомного набряку підсилює здавлення, дислокацію головного мозку.

Клінічна картина і діагностика геморагічного інсульту

Для гіпертензивних внутрішньомозкових крововиливів характерно гострий перебіг захворювання, наявність общемозговой, менингеальной, осередкової, дислокационной симптоматики. Клінічна картина захворювання визначається насамперед локалізацією геморагічного інсульту. Найбільш часто гіпертензивні гематоми розташовуються в шкаралупи (55%), рідше субкортікально (15%), в зоровому горбі (10%), мозочку (10%), стовбурі головного мозку (10%).

Методи інструментальної діагностики геморагічного інсульту: рентгенівська комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, церебральна ангіографія, реєстрація акустичних стовбурових викликаних потенціалів, електрокардіографія, відлуння- кардиография.

Церебральну ангіографію проводять для виключення аневризми або судинної мальформації пацієнтам молодого віку (до 45 років), за відсутності в анамнезі артеріальної гіпертонії, при наявності базального субарахноїдального крововиливу і при субкортікальной локалізації гематоми.

Хірургічне лікування геморагічного інсульту

Мети хірургічного лікування:

  • зменшення мас-ефекту
  • зниження локального і загального внутрішньочерепного тиску
  • зменшення вивільнення з гематоми нейротоксических речовин.

    Завдання хірургічного лікування:

  • Максимально повне видалення згустків крові
  • Мінімальне пошкодження навколишнього паренхіми мозку.

    Операція необхідна, якщо у пацієнта є:

  • субкортікальних або путаменальное крововилив обсягом понад 20-30 см. куб. або діаметром більше 3 см, що приводить до дислокації мозку і вираженого неврологічного дефіциту;
  • гематома мозочка обсягом понад 10-15 см куб. приводить до компресії стовбура мозку та / або оклюзійної гідроцефалії;
  • гематома таламуса, що супроводжується гемотампонаде бічних шлуночків і оклюзійної гідроцефалію.
  • Обговорюється доцільність хірургічного втручання при:

  • таламической гематоме обсягом понад 10 мл, що супроводжується неврологічним дефіцитом;
  • гематоме моста, що супроводжується грубим неврологічним дефіцитом.
  • Для лікування гіпертензивних крововиливів застосовують відкрите хірургічне втручання шляхом краніотомії, пункцій операції (аспірація і локальний фібриноліз, ендоскопічна аспірація гематоми і їх поєднання) і дренування шлуночків мозку.

    Відкрите хірургічне лікування в даний час використовують не більше ніж у 25% хворих. Воно показано тоді, коли гематома розташована близько до поверхні мозку. При цьому втручання не завдає додаткову травму мозку пацієнта.

    При глибинних крововиливах у великі півкулі мозку або в мозочок до відкритого втручання доводиться вдаватися як до жізнеспасающей операції у хворих, що знаходяться у важкому стані.

    У більшої частини хворих — близько 75% — для евакуації гематом застосовують малотравматичні пункцій операції. Через невелике отвір трепанації в гематому вводять інструмент діаметром 2-7 мм і одномоментно або протягом часу аспирируют її через спеціальний катетер або ендоскоп. Точність попадання інструменту в гематому забезпечується сучасними навігаційними системами (ультразвуковими, електромагнітними або інфрачервоними).

    Комп’ютерні томограми пацієнта завантажують в навігаційну станцію, будують віртуальну модель розташування крововиливи і під час операції хірург в режимі реального часу може спостерігати розташування гематоми і хірургічного інструменту відносно один одного.

    До найбільш сучасним методам хірургії геморагічного інсульту можна віднести відеоендоскопічних. Нейроендоскопом дозволяють як під контролем зору, так і під віртуальним контролем навігаційної станції здійснювати малотравматичное видалення навіть значних за розміром крововиливів.

    Сподобалася стаття? Поділися нею з друзями!